Ongediertebestrijding muizen

2. Uw gegevens
Vul de onderstaande velden in.
Aanvraag namens bedrijf*
- Ja
- Nee
Naam
E-mailadres*
Op dit e-mail adres zult u een bevestiging ontvangen van uw aanvraag.
Straatnaam*
Huisnummer*
Toevoeging
Postcode*
Plaatsnaam*
Telefoonnummer*
Bedrijfsnaam*
Bezoekadres
Straatnaam*
Huisnummer*
Toevoeging
Postcode*
Plaatsnaam
- Factuuradres zelfde als bezoekadres
- Adres van bestrijding zelfde als bezoekadres
Factuuradres
Straatnaam
Huisnummer*
Toevoeging
Postcode*
Plaatsnaam
Adres van bestrijding
Straatnaam
Huisnummer*
Toevoeging
Postcode*
Plaatsnaam
Overige gegevens
Contactpersoon*
E-mailadres*
Op dit e-mail adres zult u een bevestiging ontvangen van uw aanvraag.
Telefoonnummer*
Bereikbaar tijdens kantooruren voor het maken van een afspraak.
KvK-nummer*
Akkoord*
- Ik ga akkoord met het bedrag van € 78,52 per uur exclusief bestrijdingsmiddelen voor de bestrijding van muizen. Ook ga ik akkoord met de algemene voorwaarden van Dar, te vinden via www.dar.nl/disclaimer.html
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

1. Vragenlijst